Por Facundo Sagardoy
Para LA VOZ DEL CHACO
-Doctora Altabe, médica infectóloga y coordinadora del Programa Provincial de Control de la Tuberculosis del Chaco. ¿Cómo se encuentra la problemática en la provincia?
-A nivel mundial se diagnostican aproximadamente 10 millones de personas cada año de esta enfermedad y mueren entre 1 y 2 millones de personas. Por eso decimos que sigue siendo una pandemia que afecta, que no ha terminado.
Es la enfermedad que más antiguamente afecta al ser humano y, sin embargo, hoy todavía seguimos luchando contra ella. En nuestro país son entre 12 mil y 17 mil pacientes cada año. Digo así porque han aumentado las cifras, ha aumentado el número de personas enfermas en los últimos años y en el último reporte tenemos 17 mil casos diagnosticados, es decir, 17 mil personas que han enfermado y alrededor de 1.000 personas que mueren en nuestro país cada año.
Así que vemos que es un problema que no es algo desconocido, como vos decías. En nuestra provincia, es decir, en nuestro país, 17 mil personas, pero no es lo mismo en todo el territorio de la Argentina. Hay áreas donde hay un mayor número, áreas donde son pocas las personas que están enfermas, poca transmisión y, sobre todo, el norte de nuestro país, en donde estamos incluidos, es donde más alta prevalencia tenemos de tuberculosis.
Estamos alrededor del cuarto y el quinto lugar, depende de qué año uno mire, pero más o menos siempre se mantiene el Chaco en esos niveles, superado a veces por las provincias de Salta o de Formosa, CABA o la provincia de Buenos Aires, según los datos que miremos. Entonces, nosotros tenemos que cada año se diagnostican entre 450 y 600 personas, ¿sí?, de tuberculosis; es decir, entre 450 y 600 personas que se enteran de que tienen tuberculosis, que son nuevos diagnósticos, es decir, que nunca antes estuvieron enfermas y tienen que hacer el tratamiento.
De estas personas, alrededor de 40 o 50 fallecen cada año en nuestra provincia. Es un promedio, digo, porque esto es variable en cada año y en cada zona inclusive del territorio provincial. De todas maneras, así como hay diferencias a nivel nacional, también nosotros tenemos diferencias regionales. Entonces, si uno mira el número absoluto de casos, tenemos un número de casos absolutos elevados en la región del Impenetrable y también en la región metropolitana.
Al comparar con la cantidad de población, uno ve que eso se traduce en una mayor incidencia en el Impenetrable, pero no tenemos que olvidarnos de que es una enfermedad que afecta a cualquier persona, en cualquier contexto social, familiar, económico o de profesión; no respeta esas condiciones y, por eso, toda la población tiene que conocer la problemática para poder detectarla a tiempo.
Diagnóstico precoz y tratamiento, las claves para la curación
-Doctora, es una enfermedad muy conocida por la humanidad y que en el siglo XXI tiene nuevas estrategias. Es preciso remarcar que es una enfermedad que tiene cura definitiva.
-Sí, totalmente, tiene cura definitiva. Se recupera, y esto cuanto antes lo podamos encontrar, lo podamos diagnosticar, la persona puede recuperarse mejor, inclusive mantener su vida normal como antes de enfermarse. Eso lo pueden atestiguar muchas personas que se han curado y que siguen exactamente, así como te mencionaba, con su vida habitual, normal.
Cuando la enfermedad se encuentra tardíamente, en casos avanzados que ya ha ocasionado un daño extenso en los pulmones o en otros órganos del cuerpo, porque no solamente los pulmones se ven afectados, sino que también pueden afectarse otros órganos: riñones, huesos, cerebro, intestinos y órganos genitales.
Entonces, muchas veces quedan lesiones cicatrizales o secuelas, ¿sí?, que pueden provocar algún grado de incapacidad o de discapacidad, pero lo habitual es que no lo haga. Lo habitual, si se diagnostica a tiempo, es que la persona se recupere en un 100% y, por supuesto, eso curándose. La cura existe desde que empezó a aparecer, en 1947, el primer antibiótico que se descubrió.
Cuando comienza la era antibiótica, comienza también, al poco tiempo, la era de la cura contra la tuberculosis. Tantos siglos pasaron siendo una enfermedad mortal y actualmente es una enfermedad completamente curable. Muy importante también es saber que la tecnología cambió, que antes un tratamiento podía significar dolor para el paciente.
«Hoy nadie debería fallecer por tuberculosis»
-Es una enfermedad que significa paciencia, continuidad y compromiso con su propio diagnóstico.
-Así es. Antiguamente los tratamientos incluían siempre un inyectable. De hecho, el primer antibiótico fue un inyectable: la estreptomicina. Hasta hoy se utiliza la estreptomicina, pero ya hay opciones de mejor tolerancia, opciones por vía oral.
Ahora todos los tratamientos son por vía oral, de manera que incluso son acortados. Antiguamente los tratamientos duraban un año o dos; hoy duran seis meses. Hay casos en los que se debe prolongar hasta un año, hay casos en los que los tratamientos pueden durar un poco más, inclusive en casos de tuberculosis multirresistente, pero no son la generalidad.
La generalidad es que la tuberculosis se trata de manera ambulatoria, por vía oral, ¿sí?, durante seis meses y que se cura. Esto que vos decías de que antes significaba dolor, hoy significa paciencia, trabajo en equipo. Son paradigmas nuevos a construir y también otros a deconstruir, es decir, deconstruir el concepto de que la tuberculosis significa muerte. Hoy ya no. Sí fallecen personas por tuberculosis en caso de no diagnosticarse a tiempo, en caso de que esté muy avanzada, en caso de no hacer los tratamientos, pero hoy no debería fallecer nadie por tuberculosis, ya que los tratamientos están disponibles.
Por supuesto que hay diferencias en la accesibilidad, distancias y otras cuestiones que pueden entorpecer, pero tratamos siempre, por eso el trabajo en equipo, de ir salvando, de ir superando esas barreras, esos obstáculos. Tratamos siempre, en cada caso, en cada persona, de conocerla para poder sortearlos. Por eso insisto con el tema del trabajo en equipo. Vos también decías el compromiso personal, la paciencia. Es algo que puede resultarle a la persona no sencillo de atravesar.
Pero por eso también siempre insistimos en que no está sola atravesando esto, sino que el equipo de salud, llámese centro de salud, su médico de cabecera, los enfermeros que acompañan, los trabajadores sociales y otras instancias de salud, además de la comunidad, si todos nos comprometemos con esto, es más llevadero para el paciente y más sencillo completar, llegar al buen término del tratamiento y a la curación definitiva.
Entonces, por eso es construir la idea y el trabajo en equipo, no solo la idea, sino el hecho del trabajo en equipo para poder acompañar a esta persona enferma y también a su entorno, porque esta es una persona que vive en una sociedad, vive en una familia, tiene su trabajo, asiste a la escuela o asiste a la iglesia, a distintos espacios de su comunidad.
Entonces, que la comunidad también pueda conocer esto, comprometerse, involucrarse, saber no discriminar y, otra vez, la palabra «acompañar». Acompañar es el que va en el camino junto con uno, el que acompaña, el que es compañero. Entonces, acompañar es tan importante como hacer el tratamiento. Es parte del tratamiento y justamente por eso es que decimos que esto es un nuevo modelo de abordaje de la tuberculosis.
La familia, un pilar del abordaje sanitario
-¿Cómo se encuentra la provisión de medicamentos?
-Sí, los medicamentos específicos para la tuberculosis los provee el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que depende del Ministerio de Salud de la Nación y que trabaja junto con el Ministerio de Salud de la provincia a través del programa provincial.
Está cubierta toda la demanda del año. Incluso ya están previstas las compras a nivel nacional para el año siguiente, tanto de lo que significan los medicamentos como los insumos para el control de los contactos, como ser la PPD. La PPD es la prueba que se hace en la piel, la reacción de Mantoux, y que se produce en el Instituto Malbrán.
Todo eso lo provee el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Es de acceso gratuito para toda la población y en el Chaco lo disponemos ampliamente y sin faltantes. A veces, ocasionalmente, hay alguna demora, pero eso obedece a una cuestión logística más que a otro tipo de inconveniente.
El rol de la familia con respecto al tratamiento tiene mucho que ver con acompañar, con acoger y, o sea, seguir siendo el sostén de esa persona que está enferma. También tiene que ver con esto de controlar y poder ayudar dentro de la comunidad. Es decir, el control de los contactos, que nosotros siempre decimos, así como se hacía, por ejemplo, durante el Covid o se hace cuando hay algún caso probable de sarampión o varicela, en los que se controla a los niños que están alrededor o a las personas que viven con ese enfermo.
Bueno, acá también los controles son diferentes. Es decir, acá tiene que ver con una radiografía de tórax y el control de los síntomas. Es también un proceso un poco más pausado; no es algo que hoy hago y hoy ya salgo a correr. Es algo que requiere su tiempo y que requiere justamente este acompañamiento, y también el acompañamiento del sistema de salud, tanto en el control de los contactos de esa familia como en el acompañamiento a esa persona. Hoy te decía hace un ratito que los tratamientos antiguamente duraban uno o dos años e incluían un inyectable. Hoy son todos por vía oral.
Los tratamientos son comprimidos que traen asociados cuatro antibióticos principales, o sea, cuatro antibióticos que son los que tratan la tuberculosis. Los principales son rifampicina e isoniazida y también contienen pirazinamida y etambutol. Esos son los medicamentos que constituyen la base de la curación para la tuberculosis. Después hay excepciones, hay otros esquemas para otros casos en particular, pero eso es lo principal. ¿Qué pasa? Que se llegó hoy en día a esta combinación de antibióticos durante seis meses después de un largo proceso a través de la historia. Comenzamos con un antibiótico, un antibiótico inyectable, y posteriormente llegamos hasta acá.
Pasamos por distintos tipos de antibióticos administrados por separado y ahora se ve que es más efectivo darlos asociados. Entonces, al darlos asociados, combinados en una sola pastilla, que es mucho más fácil de tomar que si uno tuviera que ingerir todos esos medicamentos por separado, se puede implementar una estrategia que se llama Taes/Dots. La estrategia Taes significa Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado y Dots significa Tratamiento Directamente Observado. Por eso el tratamiento de la tuberculosis tiene que ver con una sociedad, podríamos decir así, entre el sistema de salud y el paciente, junto con su entorno familiar. ¿Por qué? Porque esto requiere que el sistema de salud esté también al tanto, diariamente, de que el paciente tome la medicación. El paciente tiene que tomar sus pastillas, sus comprimidos, todos los días frente al personal de salud.
Esto está centrado en el paciente; es decir, hay casos en los que uno tiene que manejarse según las características de cada paciente. El protocolo es de esta manera, pero después uno trata de ver qué es lo mejor en cada situación y para cada persona. Por eso hablamos siempre de la salud centrada en el paciente, para tener en cuenta todas las particularidades y la complejidad de la persona humana, de su entorno familiar y de su entorno comunitario.
La prevención cotidiana y la importancia de derribar estigmas
-La vida cotidiana sin control, el temor por cometer un delito que viene de la pandemia de Covid, la escasa persistencia dentro del calendario de vacunación, el movimiento antivacunas.
-Puntos a tener en cuenta en la vida cotidiana, más que nada. Más que la cocina, yo diría la ventilación: ventilar los ambientes. Hay una frase que a mí me quedó grabadita, no sé quién la dijo, pero yo siempre me la acuerdo: «Donde entra el sol no entra el médico», porque ventilar los ambientes ayuda a eliminar de las habitaciones todos los patógenos, alérgenos que pueda haber, todas las bacterias y virus que puedan aparecer. Y entre estos también está la tuberculosis. Que algunas personas o muchas cocinen a leña es un factor más, como hay varios factores de riesgo para la tuberculosis. Es decir, no es que cocinar a leña vaya a traer tuberculosis, sino que el daño que puede provocar en los pulmones la exposición crónica al humo es lo que hace que esa persona pueda estar más predispuesta. Es lo mismo que el que fuma.
Entonces, el tabaco es otro factor de riesgo, así como también ciertas patologías que pueda tener la persona: diabetes, VIH, trasplante de órganos, hemodiálisis, enfermedades reumatológicas, autoinmunes, o una situación que no es patológica, pero es una situación de vida de la mujer, como el embarazo; o, sí, algo patológico o un mal hábito, un hábito que destruye, que es el alcohol. Las drogas también ponen en riesgo.
La tuberculosis se contagia por el aire. Es decir, si uno permanece en una habitación cerrada o en un ambiente cerrado muchas horas al día o convive con alguien con tuberculosis, es más probable que pueda contagiarse. Puede prevenirse porque esto del control de los contactos, el poder consultar, el conocer los síntomas y el control de las personas que estuvieron en contacto con alguien o estuvieron expuestas a la tuberculosis, eso es lo más importante que nos va a ayudar en la vida cotidiana. Por eso es preciso hablar de la tuberculosis.
Hablar de la tuberculosis nos quita también el miedo. Sí es cierto que para muchas personas todavía sigue siendo un tema complejo y que genera, en muchos lugares, hechos de discriminación, y que no debería ser así. No debería ser así porque nadie quiere estar enfermo, nadie busca estar enfermo y nadie enferma a otros a propósito. Acá no buscamos penalizar la enfermedad porque no es un delito. Por eso es que justamente tratamos de que el personal de salud sea siempre bien recibido cuando va a la casa de los enfermos, porque lo que busca es acompañar. Pospandemia puede ser que haya quedado el concepto de la enfermedad como delito, y no es así. Con respecto a las vacunas, hay dos cuestiones. Una es que la vacuna BCG es la principal protección en el recién nacido y en los primeros años.
Aparte de eso, si el niño estuvo en contacto con alguien con tuberculosis, hay que poder controlarlo y acercarlo al médico. Los niños se vacunan justamente para evitar no solo que se enfermen; puede ser que, aun si están expuestos a una alta carga de bacilos en su contexto familiar, por ejemplo, un familiar enfermo, se enfermen, pero que no desarrollen formas graves de la enfermedad, como meningitis tuberculosa o tuberculosis diseminada, es decir, esas manifestaciones más graves que puedan llevarlos a la muerte. Eso, por un lado. Es decir, sí o sí hay que vacunar a todos los niños con la BCG.
Los adultos ya no nos vacunamos con la BCG porque, en nuestro Chaco, en nuestro medio, ya estuvimos expuestos seguramente al bacilo. Sí tenemos que tener en cuenta mantener el calendario completo de vacunación. ¿Por qué? Porque es muy importante para cuidarnos de otras patologías: influenza, neumococo, herpes zóster, varicela y también para cuidar a esas personas enfermas o más susceptibles, personas en riesgo.
Las personas con tuberculosis se tienen que vacunar. Solamente hay que esperar el primer mes o el período en que deje de tener fiebre y entonces se aplican las vacunas antigripal, antineumocócica, todas las que sean necesarias para evitar otras enfermedades pulmonares, la anticovid. Sí, todas esas vacunas las tiene que tener, las tiene que recibir una persona con tuberculosis, pero es importante que todos podamos tener nuestro calendario de vacunación completo.
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